3月11日，世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布新型冠狀病毒進(jìn)入全球大流行，疫情蔓延開來，世界各國紛紛加入這場與病毒的戰(zhàn)爭中，前期的防控和治療為我們提供了許多寶貴的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。日前，全球多個(gè)國家出現(xiàn)病毒試劑盒短缺、病毒檢測跟不上需求的狀況，應(yīng)該如何解決？今天的文章經(jīng)授權(quán)譯自前幾天發(fā)表在Clinical Chemistry的稿件，來自臨床一線、公共衛(wèi)生、感染防控和檢測診斷等多個(gè)領(lǐng)域的各國專家分享了他們對SARS-CoV-2檢測等相關(guān)問題的看法。
2019與2020年交際之時(shí)，中國武漢市暴發(fā)了病因不明的肺炎。后來的研究表明，這次疫情暴發(fā)是由新型冠狀病毒感染引起的，這一病毒后來由世界衛(wèi)生組織（WHO）命名為SARS-CoV-2，并蔓延至中國各地以及世界各國。截止到2020年3月1日，全球感染新冠病毒的人數(shù)已經(jīng)超過88000多例，近3000人因此死亡，并有超過5000萬人仍處于隔離中。全球的科學(xué)家和臨床工作者反應(yīng)迅速，在第一時(shí)間開展相關(guān)工作，以抗擊這一病毒引發(fā)的呼吸道疾病：COVID-19。
在此過程中，病毒的早期檢測和診斷方法在預(yù)防感染中發(fā)揮了重要的作用，引起了各國的重視并獲得迅速發(fā)展。從2020年2月29日開始，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)美國可以進(jìn)行高復(fù)雜臨床檢測的實(shí)驗(yàn)室（CLIA laboratory）在緊急使用授權(quán)之前可以對SARS-CoV-2進(jìn)行檢測。疫情仍在蔓延，前期的防控和治療為我們提供了許多寶貴的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，也還有很多問題仍待解答。在這篇文章中，我們邀請了來自臨床一線、公共衛(wèi)生、感染防控和檢測診斷等多個(gè)領(lǐng)域的專家，分享他們對SARS-CoV-2相關(guān)問題的看法。
關(guān)于檢測SARS-CoV-2的手段，有哪些方面是醫(yī)療人員應(yīng)該了解的？這些檢測手段的性能如何？能否在疾病的潛伏期或恢復(fù)期檢測到病毒？
Pan：兩種用于病原體檢測的傳統(tǒng)方法是核酸檢測（NAT，nucleic acid testing）和血清學(xué)檢測（serological testing）。對SARS-CoV-2的檢測也不例外，在所有可用的方法中，核酸檢測的靈敏性最強(qiáng)，并具有高特異性和高效率，因此核酸檢測在對SARS-CoV-2的公共衛(wèi)生響應(yīng)中起著關(guān)鍵作用。核酸檢測的檢測限為102拷貝/ ml（譯者注：檢測限即靈敏度，1ml體液里如果病毒數(shù)量少于100個(gè)就測不到了），由低特異性引起的非特異擴(kuò)增在現(xiàn)行的實(shí)驗(yàn)方法中較為罕見。在對SARS-CoV-2的實(shí)際檢測中，仍需要對核酸檢測進(jìn)行嚴(yán)格的性能評估，并且其性能確認(rèn)也取決于能否找到合適的、包含不同病毒載量的臨床測試樣本。
除核酸檢測外，傳統(tǒng)的針對特定IgM（免疫球蛋白M）、IgG（免疫球蛋白G）或病毒抗原的血清學(xué)檢測也不容忽略，包括ELISA、CLIA、快速血清學(xué)檢測等。在一些情況下，當(dāng)核酸檢測結(jié)果為陰性時(shí)，這些檢測方法可以在臨床上幫助區(qū)分是否感染。但是，敏感性和特異性很高的血清學(xué)檢測方法相較于核酸檢測更難創(chuàng)建，應(yīng)該花更多的精力改進(jìn)血清學(xué)檢測方法的性能。
Poon：我所擔(dān)心的是檢測手段的準(zhǔn)確性。目前已經(jīng)出現(xiàn)了一些由于檢測手段的缺陷而導(dǎo)致的假陰性結(jié)果，所以我推薦按照世界衛(wèi)生組織的建議，參考已在疫情早期廣泛使用的多種檢測方法。同時(shí)，在病毒動(dòng)力學(xué)方面，有越來越多的研究表明，病毒載量的峰值出現(xiàn)在發(fā)病第一周。在疾病發(fā)作第二周的患者體內(nèi)可以檢測到病毒RNA，但病毒載量較低。在無癥狀的情況下以及在已康復(fù)的患者中也有核酸檢測呈現(xiàn)陽性的情況。
Charlton and Zelyas: 目前，加拿大和國際上許多實(shí)驗(yàn)室使用的檢測方法都是針對兩個(gè)不同擴(kuò)增區(qū)域E（包膜蛋白）和RdRp（RNA依賴性RNA聚合酶）基因的RT-PCR檢測方法（譯注：一種常用的核酸檢測方法）。在疫情暴發(fā)初期，加拿大政府采取的策略是將所有省份提供的陽性樣本和陰性樣本都寄送到國家微生物實(shí)驗(yàn)室（NML）進(jìn)行檢測確認(rèn)。考慮到后期測試樣本量的增加以及所有平行檢測的結(jié)果都與NML的檢測結(jié)果一致，那些測試樣本數(shù)量足夠大的省份就不用再發(fā)送陰性樣本給NML。歐盟采取的策略與此類似，在歐盟，可以將陽性標(biāo)本發(fā)送給任何歐洲專家實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行確認(rèn)。
美國疾病控制中心（CDC）設(shè)計(jì)了另一種測定法，它也是實(shí)時(shí)PCR測定法，但使用了三個(gè)不同的擴(kuò)增區(qū)域：NS3專為檢測SARS樣冠狀病毒而設(shè)計(jì)，N1和N2區(qū)是SARS-CoV-2特有的。此方法已針對所有性能特征（包括靈敏性和特異性）進(jìn)行了驗(yàn)證，但是用的很多驗(yàn)證樣本是摻入合成序列的呼吸道樣品——在可用于測試的陽性參照材料很少的時(shí)候，通常可以采用這種驗(yàn)證方式。該檢測方法的分析靈敏度和特異性在驗(yàn)證過程中通過計(jì)算得出，但是由于在北美已檢測到的陽性人類病例相對較少，因此基于實(shí)際診斷的數(shù)據(jù)還很少。
通常，呼吸道病毒載量在癥狀發(fā)作后兩天達(dá)到峰值，因此建議盡可能在患者接近癥狀發(fā)作時(shí)采集樣本。例如，對于人類間質(zhì)肺病毒（human metapneumovirus），在患者癥狀發(fā)作后的四天內(nèi)，將近60％的病例可以通過核酸檢測被檢測到，而在癥狀發(fā)作四天后，只有19％的病例能被檢測到。延遲采集樣本可能導(dǎo)致出現(xiàn)假陰性結(jié)果，而呼吸道病毒的平均峰值隨病毒種類、病癥的嚴(yán)重程度和個(gè)體的免疫狀態(tài)而異。這也表明仍需更多的工作來確定SARS-CoV-2確切病毒載量峰值出現(xiàn)的平均時(shí)間。
與其他呼吸道病毒相似，核酸檢測冠狀病毒的能力在很大程度上取決于樣品的收集。在鼻咽（NP）拭子沒有正確插入鼻咽間隙而僅插入鼻孔的情況下，即使患者感染了SARS-CoV-2，也有可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。因此需要提醒醫(yī)護(hù)人員正確采集樣本的重要性，如果未能正確收集樣本，則無論檢測水平高低，都無法成功檢測到該病毒。對SARS-CoV-2檢測的最佳標(biāo)本類型尚未確定，一項(xiàng)未經(jīng)同行評審的研究表明，與鼻拭子和咽拭子相比，痰液可能是最好的非侵入性標(biāo)本類型，不過還需要進(jìn)一步的研究來確定最佳標(biāo)本類型和最佳采集時(shí)間。
Rhoads：這些用于檢測SARS-CoV-2的方法都是在近期出現(xiàn)感染后才開發(fā)出來的，因此迄今為止，對這些檢測手段在臨床應(yīng)用中的準(zhǔn)確性幾乎沒有研究和報(bào)道。值得贊揚(yáng)的是對病毒基因組進(jìn)行測序并且迅速向公眾公布的行為，這使得FDA批準(zhǔn)的制造商能夠通過計(jì)算程序用序列比對快速判斷出他們已有的呼吸系統(tǒng)病毒檢測方法不能檢測出SARS-CoV-2。
Persing：迄今為止，關(guān)于病患臨床表現(xiàn)特征的數(shù)據(jù)很少。沒有哪種診斷方法是完美的。放射學(xué)所呈現(xiàn)的感染者特征，可能也僅限于感染疾病的晚期患者；而核酸檢測可能在早期產(chǎn)生假陰性結(jié)果，特別是在使用了錯(cuò)誤的樣本類型時(shí)。在感染人數(shù)較多的地區(qū)，公共衛(wèi)生部門的測試能力有限，樣品的周轉(zhuǎn)時(shí)間可能會延長，因此在各個(gè)醫(yī)院進(jìn)行分散式測試的方法可能更合適。
在新冠流行區(qū)域，除臨床診斷和CT結(jié)果外，是否還需要額外的核酸檢測結(jié)果來對SARS-CoV-2感染者進(jìn)行確診？ 我們應(yīng)該如何處理假陰性結(jié)果？
Pan：在中國某些地區(qū)，感染患者數(shù)量激增，而核酸檢測的能力跟不上臨床診斷的速度。因此產(chǎn)生了“臨床確診病例”的定義：無需核酸檢測，基于臨床評估和放射學(xué)表現(xiàn)就可以確診，此定義在一線診斷中特別有用，及時(shí)確診可降低患者聚集可能性，縮短住院時(shí)間，并對疫情進(jìn)行有效地控制管理。對于那些臨床確診的病例，可以立即實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療和支持性治療，同時(shí)進(jìn)行必要的流行病學(xué)調(diào)查。（參見《專家呼吁：避免重復(fù)檢測新冠病毒，不確診不應(yīng)影響治療 | 117三人行》）
有一點(diǎn)十分重要：必須對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分析核酸檢測結(jié)果分析的相關(guān)培訓(xùn)，因?yàn)楹怂釞z測盡管敏感性高，但對于臨床診斷高度疑似感染的患者，核酸檢測陰性仍不足以排除感染SARS-CoV-2的可能性。樣品采集的時(shí)間、樣品的質(zhì)量（最好是下呼吸道樣品）、測試方法的性能、質(zhì)量控制和測試專業(yè)人員培訓(xùn)都會影響到測試的準(zhǔn)確性。特別重要的一點(diǎn)是，對于那些具有典型臨床表現(xiàn)或明顯流行病跡象的患者，即使一次甚至兩次核酸檢測都呈陰性，也必須進(jìn)行臨床治療和病例管理。在這種情況下，應(yīng)同時(shí)考慮其他測試方法，包括特異性IgM和IgG檢測。
Poon：患者最初的臨床表現(xiàn)是非特異性的。尤其是在流感季節(jié)里中，感染新冠與感染流感相似的癥狀給一線醫(yī)療帶來了很大的困擾。因此，仍建議進(jìn)行病毒學(xué)實(shí)驗(yàn)室測試。對于高度懷疑的病例，由于我們?nèi)圆淮_定最佳的臨床樣本類型，我們應(yīng)同時(shí)采集多個(gè)樣本。
Charlton and Zelyas：不同地區(qū)的疾病流行性不同，確診的方式也就不同。在病毒流行地區(qū)，如果患者表現(xiàn)出SARS-CoV-2樣癥狀，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測的結(jié)果不會改變患者的治療方案（即陽性或陰性結(jié)果不會影響患者的治療方案），在此情況下也可不需要核酸檢測。但是在疾病非流行區(qū)域，核酸檢測結(jié)果的陽性或陰性會影響后續(xù)的控制手段（即是否將患者隔離到特定病房）或患者治療方案（即不同的治療方法），因此在這些地區(qū)必須要對疑似病例進(jìn)行測試。不同地區(qū)不同機(jī)構(gòu)可能會根據(jù)其當(dāng)下的SARS-CoV-2流行水平采取不同的臨床干預(yù)措施。
任何實(shí)驗(yàn)室的檢測均可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。如果患者出現(xiàn)SARS-CoV-2樣癥狀且核酸檢測為陰性，在未發(fā)現(xiàn)其他感染源的情況下，醫(yī)生將根據(jù)其臨床判斷經(jīng)驗(yàn)來治療患者。根據(jù)WHO的臨時(shí)指南，單個(gè)陰性測試結(jié)果并不排除SARS-CoV-2感染的可能性。此外，WHO還給出了提示：“強(qiáng)烈建議在嚴(yán)重的流行性疾病中使用下呼吸道樣本進(jìn)行重復(fù)檢測” 。但是，重復(fù)檢測所有樣本會加重檢測機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，在測試需求較大的情況下，此建議可能不切實(shí)際。一些地區(qū)要求每位患者發(fā)送兩個(gè)檢測樣本（鼻咽拭子和喉嚨樣本組合或和下呼吸道樣本組合），以減少出現(xiàn)假陰性的可能性。在安大略省的一例病例是在喉嚨樣本中發(fā)現(xiàn)的，但鼻咽拭子樣本中沒有發(fā)現(xiàn)，而加拿大的其他所有病例都能從鼻咽拭子樣品中檢測出病毒。
Rhoads：核酸檢測本應(yīng)該成為SARS-CoV-2例行診斷工作不可或缺的一部分，尤其是在疾病流行地區(qū)。但是，如果該地區(qū)因?yàn)楦腥静±喽鴮?dǎo)致檢測呈陽性的可能性非常高，并且已經(jīng)通過核酸檢測確認(rèn)了許多病例，則額外增加核酸檢測或CT來再次確證感染的實(shí)用性很小。這個(gè)策略和美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）關(guān)于流感檢測的建議類似。如果未使用核酸檢測或CT來確認(rèn)診斷，則應(yīng)采用基于臨床綜合征（體征、癥狀、接觸史）的國際統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)來診斷疾病。
應(yīng)該由誰來提供SARS-CoV-2測試？進(jìn)行測試的環(huán)境有何要求？
Pan：病毒學(xué)、流行病學(xué)和臨床需求決定了SARS-CoV-2檢測的首選流程。在中國疫情暴發(fā)的第一階段，所有檢測均由中國疾控中心和公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室完成。隨著時(shí)間推移，出現(xiàn)了持續(xù)的跨區(qū)域傳播，快速診斷和檢測成為暴發(fā)期間對疫情進(jìn)行防控的重要組成部分。在中心實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行通量有限的檢測變得不夠理想，因?yàn)檫\(yùn)輸樣本延長了周轉(zhuǎn)時(shí)間，并增加了生物安全性方面的風(fēng)險(xiǎn)。
鑒于病毒在中國的高流行性，包括CDC實(shí)驗(yàn)室、公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室和獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室在內(nèi)的所有合格實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)為此次疫情暴發(fā)提供體外診斷服務(wù)。目前，我們所知道的是，檢測速度加快有助于降低感染人數(shù)。
Charlton and Zelyas：在疫情暴發(fā)的當(dāng)前階段，在北美的公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行SARS-CoV-2檢測很有意義。檢測僅限于具有前往特定地點(diǎn)暴露史或有特定接觸歷史的個(gè)人，商業(yè)的檢測才剛剛開始運(yùn)作，并且檢測的樣本總數(shù)相對較低，因此非常適合在公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。但是，考慮到病毒傳播的速度，以及各國無法有效控制病毒傳播，檢測需求可能會大大增加。此外，目前由公共衛(wèi)生部門提供的檢測門檻（即僅對具有特定癥狀且具有特定旅行/接觸歷史的樣本進(jìn)行檢測）并不能持久，因?yàn)闈M足此類要求的樣本量會飛速增長，我們已經(jīng)看到這種情況在安大略省和不列顛哥倫比亞省中發(fā)生。
如果病毒感染在北美人群中持續(xù)存在，檢測的方案則需要更改。那時(shí)，可能需要重新評估資源以對所有可疑患者進(jìn)行檢測。目前一些地區(qū)正在研究如何將SARS-CoV-2檢測納入常規(guī)呼吸道病毒檢測的工作流程。隨著北美感染此病毒的人數(shù)越來越多，可能需要將SARS-CoV-2檢測任務(wù)分發(fā)給急診實(shí)驗(yàn)室以加快檢測速度。加拿大的一些區(qū)域已經(jīng)開始采用這一方案。
Rhoads：SARS-CoV-2核酸檢測的實(shí)驗(yàn)室選擇應(yīng)與該病毒的流行程度以及臨床和公共衛(wèi)生需求相一致。如果美國以后的SARS-CoV-2的流行程度很高并且成為像流感一樣的存在，則應(yīng)該將檢測任務(wù)分配給當(dāng)前有能力執(zhí)行呼吸道病毒核酸檢測的所有實(shí)驗(yàn)室。如果美國的病例蔓延仍局限在大多數(shù)國外輸入的病例，那么繼續(xù)將檢測范圍限制在公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室是合理的——在這些實(shí)驗(yàn)室中，實(shí)驗(yàn)者可以與公共衛(wèi)生流行病學(xué)家密切合作，以幫助識別和追蹤病例。如果有效的藥物能成為治療患者的重要措施，那么為了盡快給患者提供最佳治療方案，核酸檢測的周轉(zhuǎn)時(shí)間就顯得尤為重要，在這種情況下，即使疾病患病率相對較低，采取更多的分散式實(shí)驗(yàn)室檢測也是更加合理的選擇。
實(shí)驗(yàn)室檢測人員和一線醫(yī)療人員需要采取哪些安全措施？
Babcock：對SARS-CoV-2或?qū)碜砸伤苹颊叩臉悠愤M(jìn)行檢測時(shí)，所采取的安全措施與常規(guī)用于檢測其他呼吸道病毒病原體時(shí)并無不同。使用標(biāo)準(zhǔn)安全操作指南可以在實(shí)驗(yàn)室中對樣品進(jìn)行安全管理。在臨床環(huán)境中，傳播途徑是選擇保護(hù)措施的依據(jù)。與大多數(shù)呼吸道病毒相似，新型的冠狀病毒通過呼吸道飛沫傳播，當(dāng)感染者咳嗽或打噴嚏時(shí)，將會釋放飛沫，從而傳染給其他人。CDC建議醫(yī)護(hù)人員佩戴好個(gè)人防護(hù)設(shè)備，包括防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡和呼吸器。
Pan：在SARS暴發(fā)期間有許多醫(yī)護(hù)人員被感染。因此，在此次疫情期間，應(yīng)著重考慮到醫(yī)護(hù)人員也有很高的感染風(fēng)險(xiǎn)，另一個(gè)需要考慮的是醫(yī)院可能出現(xiàn)的聚集性感染。一旦出現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員的感染情況，就應(yīng)該在該醫(yī)院中實(shí)施更加嚴(yán)格的感染控制措施，而這一點(diǎn)需要大量的防護(hù)資源予以支持。到目前為止，SARS-CoV-2的傳播途徑尚未完全闡明，除了飛沫傳播和接觸傳播之外，已經(jīng)證實(shí)，存在通過氣溶膠和糞便傳播的可能性。根據(jù)現(xiàn)有的這些證據(jù)與和SARS-CoV-2的致病性，需要生物安全3級實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病毒分離和相關(guān)檢測，而臨床樣品可以在生物安全2級實(shí)驗(yàn)室中由專業(yè)人員在使用適當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)設(shè)備（PPE）的情況下處理。一些實(shí)驗(yàn)室對標(biāo)本先進(jìn)行滅活再檢測，此舉措對檢測靈敏度的影響尚不清楚，但不可忽視滅活導(dǎo)致假陰性結(jié)果的可能。
Charlton and Zelyas：在實(shí)驗(yàn)室環(huán)境中，通用的預(yù)防措施（工作服、手套、在生物安全柜內(nèi)操作）足以保護(hù)對原始樣品進(jìn)行操作的醫(yī)護(hù)人員。如果在生物安全柜之外執(zhí)行有氣霧生成的操作，則應(yīng)使用增強(qiáng)的2級預(yù)防措施（例如額外佩戴N95口罩）。
至于照顧病人的醫(yī)護(hù)人員，在護(hù)理可疑/確診病例時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持采用預(yù)防措施，包括戴上外科口罩和護(hù)目鏡，防止接觸和飛沫傳染。在此前提下安全地收集鼻咽拭子，此過程不需要N95呼吸器。但如果執(zhí)行的操作會產(chǎn)生氣溶膠（氣管插管、抽吸呼吸道），則還應(yīng)采取更周密的預(yù)防措施，包括佩戴N95呼吸器和眼睛防護(hù)裝置。
當(dāng)患者密度很大時(shí)(距離，使用霧化器有可能會造成感染。在SARS暴發(fā)期間，有很多因素導(dǎo)致患者在醫(yī)院病房中被感染，例如使用氧氣機(jī)、病床之間的距離過近、洗手臺公用，以及在病房內(nèi)進(jìn)行了復(fù)蘇救治等。鑒于SARS-CoV-2可能通過糞口傳播，洗手臺的合理規(guī)劃和使用對于防止醫(yī)院內(nèi)傳播具有重要意義。
Rhoads：美國CDC依據(jù)當(dāng)下對病毒和疾病的最新了解，持續(xù)更新實(shí)驗(yàn)室的生物安全性要求。目前，常規(guī)的生物安全2級實(shí)驗(yàn)室操作條件足以處理SARS-CoV-2疑似患者的樣本，但具有潛在傳染性的樣本應(yīng)僅在生物安全柜中進(jìn)行操作。CDC明確建議不要對可能含有SARS-CoV-2的樣本進(jìn)行病毒培養(yǎng)。
與以往的呼吸道病毒暴發(fā)相比，當(dāng)前的SARS-CoV-2暴發(fā)情況有何不同？
Poon：SARS-CoV-2具有很高的傳染性，R0約為2.5。與SARS和MERS不同，它在疾病早期就可以在人與人之間傳播。此外，出現(xiàn)了無癥狀的病例，這在SARS的暴發(fā)過程中是未曾見到的。因此，中斷傳播鏈變得十分困難。最后一點(diǎn)，除了那些感染后康復(fù)的患者，世界上大多數(shù)人對SARS-CoV-2都沒有免疫力。
Charlton and Zelyas：目前來看SARS-CoV-2的傳播方式與MERS（中東呼吸綜合征）的傳播方式截然不同。MERS在人與人之間沒有持續(xù)傳播，而是經(jīng)由多種人畜共患病源感染人類。這也是MERS感染人數(shù)相對較少（約2500例）且疫情尚未在全球蔓延的原因之一。MERS的R0通常被認(rèn)為是
與MERS相比，SARS存在人際持續(xù)傳播的現(xiàn)象，并導(dǎo)致了超過8000人的感染。SARS的R0在2到5之間，并通過空氣中的飛沫傳播。最常見的傳播途徑是直接接觸粘膜和飛沫傳播。SARS的傳播很少出現(xiàn)在偶然的接觸中，只有處于高暴露環(huán)境下（例如在飛機(jī)上、醫(yī)護(hù)人員操作可能產(chǎn)生氣溶膠的程序等）才有被傳染的可能。這與當(dāng)前暴發(fā)的SARS-CoV-2不同，雖然SARS-CoV-2 的R0值估計(jì)為1.4-3.9，但近距離和短暫接觸者被傳染很普遍。隨著更多信息的收集和揭示，它的R0數(shù)值仍有更改的可能。
Babcock：與人類史上前兩次冠狀病毒暴發(fā)（SARS和MERS）相比，到目前為止，SARS-CoV-2的傳播范圍最廣，感染人數(shù)最多。雖然目前估計(jì)80％的病例為輕度病例，并且病死率估計(jì)為2％左右，但我們?nèi)匀粵]有對無癥狀患者或輕癥患者的嚴(yán)重程度做詳細(xì)研究，這類患者并不能被很好的確診，因此，所有感染者的病死率可能要低于預(yù)計(jì)值。
Rhoads：最近出現(xiàn)的呼吸道病毒包括2009 H1N1流感病毒、SARS和MERS。SARS和MERS比SARS-CoV-2更具致命性，但它們暴發(fā)的規(guī)模較小，這是因?yàn)镾ARS和MERS人群傳播能力較弱，更容易控制它們的蔓延。而在這三種病毒中，H1N1與SARS-CoV-2的發(fā)病率和病死率最為相近。盡管當(dāng)前全球范圍內(nèi)有已經(jīng)有很多患者死于SARS-CoV-2感染，但其病死率仍遠(yuǎn)低于SARS（約為15％）和MERS（估計(jì)為 34％）。H1N1和SARS-CoV-2的病死率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于SARS和MERS。
在這次疫情中，公眾的認(rèn)知如何影響SARS-CoV-2的防控工作？
Pan：經(jīng)歷過SARS，公眾對傳染病暴發(fā)的認(rèn)知更加深刻，尤其是中國，在社會的廣泛接受態(tài)度下，采取了一些嚴(yán)格的防控措施來控制疫情蔓延，包括限制人員跨地區(qū)流動(dòng)、取消公共聚會、學(xué)校暫緩開學(xué)、居家隔離等措施。考慮到SARS-CoV-2可以在癥狀出現(xiàn)前傳播和無癥狀時(shí)傳播，僅靠這些政策可能不足以在短期內(nèi)控制SARS-CoV-2的暴發(fā)。但這些手段也表現(xiàn)出了積極作用，例如減少了感染人數(shù)，延遲了病毒的傳播。而采取這些措施的長期有效性和成本仍有待確定。
Charlton and Zelyas：在加拿大（我認(rèn)為在許多其他地區(qū)也是這樣），媒體的報(bào)道引起了人們對該病毒的極大恐懼，也因此，政府收到了許多針對SARS-CoV-2檢測的請求，盡管很多要求被檢測的人只是因?yàn)榭謶侄墙?jīng)歷了實(shí)際情況下的暴露，這導(dǎo)致一些轄區(qū)加強(qiáng)了對這些需求進(jìn)行分類和評估。而在另一些地區(qū)，盡管檢測部門知道一些測試請求是不合理的，但由于測試量太大，無法逐一審查，只能對所有收到的樣本進(jìn)行檢測。
從公共衛(wèi)生學(xué)的角度看，加拿大對疑似病例的管理方法在很大程度上是合理的。例如，在艾伯塔省，所有可疑病例都通過衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員來進(jìn)行分類，如果患者病情未嚴(yán)重到需要住院的程度，則建議他們自行隔離，直到排除SARS-CoV-2的感染可能性為止。其他省份也采用了相同的策略，建議采取自行隔離的策略，以減少醫(yī)院病床的負(fù)擔(dān)，并減輕病毒在醫(yī)院內(nèi)傳染給易感人群（住院患者）的可能性。
在極少數(shù)情況下，“新冠病毒起源于中國”的說法導(dǎo)致了種族偏見和恐懼。我們的一些亞洲工作人員因偶發(fā)咳嗽而被其他人擔(dān)心是SARS-CoV-2的感染者，也正因此許多不符合檢測要求的人都提出了檢測請求。因此，從公共衛(wèi)生的角度，建議媒體邀請臨床專家前來普及病毒的起源和傳播途徑，可能有助于大家更清晰理性地認(rèn)知疫情。
Rhoads：公眾對SARS-CoV-2的持續(xù)關(guān)注增加了大家向急診部門求助的病例數(shù)量，他們擔(dān)心自己已經(jīng)暴露于病毒甚至已經(jīng)感染疾病。但需要提醒民眾注意的是，此季節(jié)仍存在一些常見疾病，比如說出現(xiàn)流感樣癥狀的患者可能患上了流感而不是感染了新冠病毒。本季度在美國每15個(gè)人中就有1人感染流感，而相比之下，目前SARS-CoV-2的發(fā)病率要低得多。
我們可以從當(dāng)前的疫情防控中學(xué)到哪些策略來應(yīng)對今后可能出現(xiàn)的類似情況？專業(yè)協(xié)會、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和監(jiān)管機(jī)構(gòu)可以采取哪些方式來更好地應(yīng)對類似于SARS-CoV-2的疫情？
Pan：與過去的呼吸道病原體相比，SARS-CoV-2具有一些顯著的特征。與SARS-CoV和MERS-CoV相比，它具有低病死率和高傳染性。與其他人類冠狀病毒或季節(jié)性流感相比，SARS-CoV-2在老年患者和基礎(chǔ)疾病患者中引起了較高的發(fā)病率和病死率。
從此次疫情中我們可以學(xué)到那些教訓(xùn)呢？首先，病原體是在持續(xù)進(jìn)化的，因此應(yīng)及時(shí)修改基于先前認(rèn)知的初步評估和預(yù)測。第二，對于醫(yī)護(hù)人員和公共衛(wèi)生專家來說，需要加強(qiáng)對早期病情的診斷，病例管理與針對醫(yī)療人員的保護(hù)措施也亟待實(shí)施。第三，對于新發(fā)或再發(fā)傳染病，我們需要始終保持開發(fā)快速診斷檢測的能力，在這次SARS-CoV-2暴發(fā)后，在很短的時(shí)間內(nèi)，科學(xué)家開發(fā)了許多分子檢測方法和血清學(xué)檢測方法。同時(shí)，SARS-CoV-2的全基因組測序極大地促進(jìn)了疫情控制。我們也期待著未來可能出現(xiàn)的針對新興病原體更靈敏更準(zhǔn)確的檢測技術(shù)。
Persing：也許我們需要重新考慮的并不是“僅對某種疾病做出反應(yīng)”的應(yīng)對策略。我們需要做的是創(chuàng)建一個(gè)更加主動(dòng)高效的應(yīng)對機(jī)制，來更好地進(jìn)行診斷和治療，從而為下一次病毒暴發(fā)做好準(zhǔn)備。
Charlton and Zelyas：公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室面臨的主要挑戰(zhàn)之一是檢測用品的短缺。全球各國都面臨著試劑、標(biāo)本采集套件和N95呼吸器短缺的問題。即使是常規(guī)呼吸道測試用品的供給也面臨著挑戰(zhàn)，我們需要與多個(gè)不同的供應(yīng)商合作以維持正常的檢測能力。例如，H1N1大流行的時(shí)候，實(shí)驗(yàn)室開始儲備應(yīng)急檢測用品，但這些儲備策略也存在問題，比如說儲備了數(shù)以百萬計(jì)的外科口罩而N95呼吸器仍然不足。應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)院管理者與他們的微生物臨床實(shí)驗(yàn)室人員進(jìn)行溝通，以調(diào)整應(yīng)急庫存，確保下次不再出現(xiàn)類似的問題。
Babcock：公共衛(wèi)生部門的響應(yīng)既要迅速也要具有前瞻性。適用于出現(xiàn)少數(shù)病例時(shí)的指南并不適用于出現(xiàn)大流行的情況。盡早獲得可靠的檢測手段是制訂應(yīng)對措施的關(guān)鍵，這可以更好地評估實(shí)際病例數(shù)、地理和社區(qū)分布，并采用適當(dāng)?shù)目刂拼胧?/p>
Rhoads：信息的快速共享對公共衛(wèi)生、臨床團(tuán)隊(duì)和公眾都是有益的。這也有利于更好地組織和整理這些信息，并為將來可能的暴發(fā)提供參考。例如，在我們的醫(yī)院系統(tǒng)中，我們有針對不同群體的防護(hù)指南，包括護(hù)理人員、急診醫(yī)生、住院醫(yī)生、感染控制人員、實(shí)驗(yàn)室人員和環(huán)境服務(wù)人員等。在臨床和公共衛(wèi)生防護(hù)的過程中，每個(gè)成員都扮演著必不可少的角色，他們在未來的疫情暴發(fā)中也將發(fā)揮重要作用。因此，如果有機(jī)會的話，我們可以共同創(chuàng)建在線分享平臺，以共享這些為不同工作人員量身定制的指導(dǎo)文件和清單。
如何讓以上這些分工不同的群體相互配合也存在著挑戰(zhàn)。例如，CDC更偏向使用鼻咽拭子/口咽拭子樣品進(jìn)行檢測，但在臨床護(hù)理中，收集這類樣本并不是常規(guī)操作的一部分，我們的機(jī)構(gòu)必須要了解并妥善處理這種差異。同樣，一些一線醫(yī)護(hù)人員也沒有負(fù)壓室的操作環(huán)境，因此，當(dāng)出現(xiàn)疑似感染的患者時(shí)，由于設(shè)備的限制，他們沒有條件按照防控建議進(jìn)行操作。這些問題并不是某一個(gè)機(jī)構(gòu)所獨(dú)有的，我們需要一個(gè)平臺，更快地提供和傳播更加確切的信息。
Poon：從SARS和MERS事件中，我們已經(jīng)學(xué)到了很多東西。世衛(wèi)組織于2015年制定了研發(fā)藍(lán)圖，冠狀病毒一直被列為重點(diǎn)關(guān)注疾病之一。這些措施表明我們已經(jīng)學(xué)會從歷史事件中學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，以應(yīng)對下一次疫情的暴發(fā)。SARS-CoV-2的出現(xiàn)時(shí)間還并不長，許多工作已經(jīng)在過去幾周完成了，其中一些成果非常值得贊揚(yáng)。每一天我們對病毒的認(rèn)知都會更加深刻，相信經(jīng)歷過此次疫情之后，面對未知的下一次病毒暴發(fā)，我們將掌握更多主動(dòng)權(quán)。
參與采訪的專家：
1. Yang Pan (潘陽)
北京市疾病預(yù)防控制中心傳染病與地方病控制研究所副研究員。
2. Leo Poon (潘烈文)
香港大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授兼系主任，工作主要集中在流感病毒和冠狀病毒的研究上，他是首批解碼SARS病毒序列的人之一，同時(shí)也是國際冠狀病毒研究組的委員會成員（自2006年起）。
3. Carmen Charlton
加拿大艾伯塔大學(xué) (University of Alberta) 醫(yī)學(xué)與牙科學(xué)院診斷與應(yīng)用微生物學(xué)系，助理教授，主要研究方向?yàn)榕R床微生物學(xué)。
4. Nathan Zelyas
加拿大艾伯塔大學(xué) (University of Alberta) 埃德蒙頓分校醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué)系醫(yī)師，項(xiàng)目主任。
5. David Persing
美國賽沛（Cepheid）分子診斷公司執(zhí)行副總裁兼首席醫(yī)療技術(shù)官，指導(dǎo)全球研發(fā)活動(dòng)，確定和創(chuàng)建新的研發(fā)計(jì)劃和戰(zhàn)略規(guī)劃。
6. Daniel Rhoads
美國俄亥俄州克利夫蘭大學(xué)（University Hospitals Cleveland Medical Center, US）微生物學(xué)主任，國家病毒疾病病理監(jiān)測中心臨床實(shí)驗(yàn)室主任。
7. Hilary Babcock
BJC預(yù)防感染和流行病學(xué)部門的醫(yī)學(xué)總監(jiān)，Barnes-Jewish和St. Louis兒童醫(yī)院的職業(yè)健康（傳染病）醫(yī)學(xué)總監(jiān)。為BJC醫(yī)院制定的政策和程序提供醫(yī)療指導(dǎo)，為患者及醫(yī)護(hù)人員提供預(yù)防感染的專業(yè)建議。
3月11日，世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布新型冠狀病毒進(jìn)入全球大流行，疫情蔓延開來，世界各國紛紛加入這場與病毒的戰(zhàn)爭中，前期的防控和治療為我們提供了許多寶貴的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。日前，全球多個(gè)國家出現(xiàn)病毒試劑盒短缺、病毒檢測跟不上需求的狀況，應(yīng)該如何解決？今天的文章經(jīng)授權(quán)譯自前幾天發(fā)表在Clinical Chemistry的稿件，來自臨床一線、公共衛(wèi)生、感染防控和檢測診斷等多個(gè)領(lǐng)域的各國專家分享了他們對SARS-CoV-2檢測等相關(guān)問題的看法。
2019與2020年交際之時(shí)，中國武漢市暴發(fā)了病因不明的肺炎。后來的研究表明，這次疫情暴發(fā)是由新型冠狀病毒感染引起的，這一病毒后來由世界衛(wèi)生組織（WHO）命名為SARS-CoV-2，并蔓延至中國各地以及世界各國。截止到2020年3月1日，全球感染新冠病毒的人數(shù)已經(jīng)超過88000多例，近3000人因此死亡，并有超過5000萬人仍處于隔離中。全球的科學(xué)家和臨床工作者反應(yīng)迅速，在第一時(shí)間開展相關(guān)工作，以抗擊這一病毒引發(fā)的呼吸道疾病：COVID-19。
在此過程中，病毒的早期檢測和診斷方法在預(yù)防感染中發(fā)揮了重要的作用，引起了各國的重視并獲得迅速發(fā)展。從2020年2月29日開始，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)美國可以進(jìn)行高復(fù)雜臨床檢測的實(shí)驗(yàn)室（CLIA laboratory）在緊急使用授權(quán)之前可以對SARS-CoV-2進(jìn)行檢測。疫情仍在蔓延，前期的防控和治療為我們提供了許多寶貴的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，也還有很多問題仍待解答。在這篇文章中，我們邀請了來自臨床一線、公共衛(wèi)生、感染防控和檢測診斷等多個(gè)領(lǐng)域的專家，分享他們對SARS-CoV-2相關(guān)問題的看法。
關(guān)于檢測SARS-CoV-2的手段，有哪些方面是醫(yī)療人員應(yīng)該了解的？這些檢測手段的性能如何？能否在疾病的潛伏期或恢復(fù)期檢測到病毒？
Pan：兩種用于病原體檢測的傳統(tǒng)方法是核酸檢測（NAT，nucleic acid testing）和血清學(xué)檢測（serological testing）。對SARS-CoV-2的檢測也不例外，在所有可用的方法中，核酸檢測的靈敏性最強(qiáng)，并具有高特異性和高效率，因此核酸檢測在對SARS-CoV-2的公共衛(wèi)生響應(yīng)中起著關(guān)鍵作用。核酸檢測的檢測限為102拷貝/ ml（譯者注：檢測限即靈敏度，1ml體液里如果病毒數(shù)量少于100個(gè)就測不到了），由低特異性引起的非特異擴(kuò)增在現(xiàn)行的實(shí)驗(yàn)方法中較為罕見。在對SARS-CoV-2的實(shí)際檢測中，仍需要對核酸檢測進(jìn)行嚴(yán)格的性能評估，并且其性能確認(rèn)也取決于能否找到合適的、包含不同病毒載量的臨床測試樣本。
除核酸檢測外，傳統(tǒng)的針對特定IgM（免疫球蛋白M）、IgG（免疫球蛋白G）或病毒抗原的血清學(xué)檢測也不容忽略，包括ELISA、CLIA、快速血清學(xué)檢測等。在一些情況下，當(dāng)核酸檢測結(jié)果為陰性時(shí)，這些檢測方法可以在臨床上幫助區(qū)分是否感染。但是，敏感性和特異性很高的血清學(xué)檢測方法相較于核酸檢測更難創(chuàng)建，應(yīng)該花更多的精力改進(jìn)血清學(xué)檢測方法的性能。
Poon：我所擔(dān)心的是檢測手段的準(zhǔn)確性。目前已經(jīng)出現(xiàn)了一些由于檢測手段的缺陷而導(dǎo)致的假陰性結(jié)果，所以我推薦按照世界衛(wèi)生組織的建議，參考已在疫情早期廣泛使用的多種檢測方法。同時(shí)，在病毒動(dòng)力學(xué)方面，有越來越多的研究表明，病毒載量的峰值出現(xiàn)在發(fā)病第一周。在疾病發(fā)作第二周的患者體內(nèi)可以檢測到病毒RNA，但病毒載量較低。在無癥狀的情況下以及在已康復(fù)的患者中也有核酸檢測呈現(xiàn)陽性的情況。
Charlton and Zelyas: 目前，加拿大和國際上許多實(shí)驗(yàn)室使用的檢測方法都是針對兩個(gè)不同擴(kuò)增區(qū)域E（包膜蛋白）和RdRp（RNA依賴性RNA聚合酶）基因的RT-PCR檢測方法（譯注：一種常用的核酸檢測方法）。在疫情暴發(fā)初期，加拿大政府采取的策略是將所有省份提供的陽性樣本和陰性樣本都寄送到國家微生物實(shí)驗(yàn)室（NML）進(jìn)行檢測確認(rèn)。考慮到后期測試樣本量的增加以及所有平行檢測的結(jié)果都與NML的檢測結(jié)果一致，那些測試樣本數(shù)量足夠大的省份就不用再發(fā)送陰性樣本給NML。歐盟采取的策略與此類似，在歐盟，可以將陽性標(biāo)本發(fā)送給任何歐洲專家實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行確認(rèn)。
美國疾病控制中心（CDC）設(shè)計(jì)了另一種測定法，它也是實(shí)時(shí)PCR測定法，但使用了三個(gè)不同的擴(kuò)增區(qū)域：NS3專為檢測SARS樣冠狀病毒而設(shè)計(jì)，N1和N2區(qū)是SARS-CoV-2特有的。此方法已針對所有性能特征（包括靈敏性和特異性）進(jìn)行了驗(yàn)證，但是用的很多驗(yàn)證樣本是摻入合成序列的呼吸道樣品——在可用于測試的陽性參照材料很少的時(shí)候，通常可以采用這種驗(yàn)證方式。該檢測方法的分析靈敏度和特異性在驗(yàn)證過程中通過計(jì)算得出，但是由于在北美已檢測到的陽性人類病例相對較少，因此基于實(shí)際診斷的數(shù)據(jù)還很少。
通常，呼吸道病毒載量在癥狀發(fā)作后兩天達(dá)到峰值，因此建議盡可能在患者接近癥狀發(fā)作時(shí)采集樣本。例如，對于人類間質(zhì)肺病毒（human metapneumovirus），在患者癥狀發(fā)作后的四天內(nèi)，將近60％的病例可以通過核酸檢測被檢測到，而在癥狀發(fā)作四天后，只有19％的病例能被檢測到。延遲采集樣本可能導(dǎo)致出現(xiàn)假陰性結(jié)果，而呼吸道病毒的平均峰值隨病毒種類、病癥的嚴(yán)重程度和個(gè)體的免疫狀態(tài)而異。這也表明仍需更多的工作來確定SARS-CoV-2確切病毒載量峰值出現(xiàn)的平均時(shí)間。
與其他呼吸道病毒相似，核酸檢測冠狀病毒的能力在很大程度上取決于樣品的收集。在鼻咽（NP）拭子沒有正確插入鼻咽間隙而僅插入鼻孔的情況下，即使患者感染了SARS-CoV-2，也有可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。因此需要提醒醫(yī)護(hù)人員正確采集樣本的重要性，如果未能正確收集樣本，則無論檢測水平高低，都無法成功檢測到該病毒。對SARS-CoV-2檢測的最佳標(biāo)本類型尚未確定，一項(xiàng)未經(jīng)同行評審的研究表明，與鼻拭子和咽拭子相比，痰液可能是最好的非侵入性標(biāo)本類型，不過還需要進(jìn)一步的研究來確定最佳標(biāo)本類型和最佳采集時(shí)間。
Rhoads：這些用于檢測SARS-CoV-2的方法都是在近期出現(xiàn)感染后才開發(fā)出來的，因此迄今為止，對這些檢測手段在臨床應(yīng)用中的準(zhǔn)確性幾乎沒有研究和報(bào)道。值得贊揚(yáng)的是對病毒基因組進(jìn)行測序并且迅速向公眾公布的行為，這使得FDA批準(zhǔn)的制造商能夠通過計(jì)算程序用序列比對快速判斷出他們已有的呼吸系統(tǒng)病毒檢測方法不能檢測出SARS-CoV-2。
Persing：迄今為止，關(guān)于病患臨床表現(xiàn)特征的數(shù)據(jù)很少。沒有哪種診斷方法是完美的。放射學(xué)所呈現(xiàn)的感染者特征，可能也僅限于感染疾病的晚期患者；而核酸檢測可能在早期產(chǎn)生假陰性結(jié)果，特別是在使用了錯(cuò)誤的樣本類型時(shí)。在感染人數(shù)較多的地區(qū)，公共衛(wèi)生部門的測試能力有限，樣品的周轉(zhuǎn)時(shí)間可能會延長，因此在各個(gè)醫(yī)院進(jìn)行分散式測試的方法可能更合適。
在新冠流行區(qū)域，除臨床診斷和CT結(jié)果外，是否還需要額外的核酸檢測結(jié)果來對SARS-CoV-2感染者進(jìn)行確診？ 我們應(yīng)該如何處理假陰性結(jié)果？
Pan：在中國某些地區(qū)，感染患者數(shù)量激增，而核酸檢測的能力跟不上臨床診斷的速度。因此產(chǎn)生了“臨床確診病例”的定義：無需核酸檢測，基于臨床評估和放射學(xué)表現(xiàn)就可以確診，此定義在一線診斷中特別有用，及時(shí)確診可降低患者聚集可能性，縮短住院時(shí)間，并對疫情進(jìn)行有效地控制管理。對于那些臨床確診的病例，可以立即實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療和支持性治療，同時(shí)進(jìn)行必要的流行病學(xué)調(diào)查。（參見《專家呼吁：避免重復(fù)檢測新冠病毒，不確診不應(yīng)影響治療 | 117三人行》）
有一點(diǎn)十分重要：必須對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分析核酸檢測結(jié)果分析的相關(guān)培訓(xùn)，因?yàn)楹怂釞z測盡管敏感性高，但對于臨床診斷高度疑似感染的患者，核酸檢測陰性仍不足以排除感染SARS-CoV-2的可能性。樣品采集的時(shí)間、樣品的質(zhì)量（最好是下呼吸道樣品）、測試方法的性能、質(zhì)量控制和測試專業(yè)人員培訓(xùn)都會影響到測試的準(zhǔn)確性。特別重要的一點(diǎn)是，對于那些具有典型臨床表現(xiàn)或明顯流行病跡象的患者，即使一次甚至兩次核酸檢測都呈陰性，也必須進(jìn)行臨床治療和病例管理。在這種情況下，應(yīng)同時(shí)考慮其他測試方法，包括特異性IgM和IgG檢測。
Poon：患者最初的臨床表現(xiàn)是非特異性的。尤其是在流感季節(jié)里中，感染新冠與感染流感相似的癥狀給一線醫(yī)療帶來了很大的困擾。因此，仍建議進(jìn)行病毒學(xué)實(shí)驗(yàn)室測試。對于高度懷疑的病例，由于我們?nèi)圆淮_定最佳的臨床樣本類型，我們應(yīng)同時(shí)采集多個(gè)樣本。
Charlton and Zelyas：不同地區(qū)的疾病流行性不同，確診的方式也就不同。在病毒流行地區(qū)，如果患者表現(xiàn)出SARS-CoV-2樣癥狀，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測的結(jié)果不會改變患者的治療方案（即陽性或陰性結(jié)果不會影響患者的治療方案），在此情況下也可不需要核酸檢測。但是在疾病非流行區(qū)域，核酸檢測結(jié)果的陽性或陰性會影響后續(xù)的控制手段（即是否將患者隔離到特定病房）或患者治療方案（即不同的治療方法），因此在這些地區(qū)必須要對疑似病例進(jìn)行測試。不同地區(qū)不同機(jī)構(gòu)可能會根據(jù)其當(dāng)下的SARS-CoV-2流行水平采取不同的臨床干預(yù)措施。
任何實(shí)驗(yàn)室的檢測均可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。如果患者出現(xiàn)SARS-CoV-2樣癥狀且核酸檢測為陰性，在未發(fā)現(xiàn)其他感染源的情況下，醫(yī)生將根據(jù)其臨床判斷經(jīng)驗(yàn)來治療患者。根據(jù)WHO的臨時(shí)指南，單個(gè)陰性測試結(jié)果并不排除SARS-CoV-2感染的可能性。此外，WHO還給出了提示：“強(qiáng)烈建議在嚴(yán)重的流行性疾病中使用下呼吸道樣本進(jìn)行重復(fù)檢測” 。但是，重復(fù)檢測所有樣本會加重檢測機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，在測試需求較大的情況下，此建議可能不切實(shí)際。一些地區(qū)要求每位患者發(fā)送兩個(gè)檢測樣本（鼻咽拭子和喉嚨樣本組合或和下呼吸道樣本組合），以減少出現(xiàn)假陰性的可能性。在安大略省的一例病例是在喉嚨樣本中發(fā)現(xiàn)的，但鼻咽拭子樣本中沒有發(fā)現(xiàn)，而加拿大的其他所有病例都能從鼻咽拭子樣品中檢測出病毒。
Rhoads：核酸檢測本應(yīng)該成為SARS-CoV-2例行診斷工作不可或缺的一部分，尤其是在疾病流行地區(qū)。但是，如果該地區(qū)因?yàn)楦腥静±喽鴮?dǎo)致檢測呈陽性的可能性非常高，并且已經(jīng)通過核酸檢測確認(rèn)了許多病例，則額外增加核酸檢測或CT來再次確證感染的實(shí)用性很小。這個(gè)策略和美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）關(guān)于流感檢測的建議類似。如果未使用核酸檢測或CT來確認(rèn)診斷，則應(yīng)采用基于臨床綜合征（體征、癥狀、接觸史）的國際統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)來診斷疾病。
應(yīng)該由誰來提供SARS-CoV-2測試？進(jìn)行測試的環(huán)境有何要求？
Pan：病毒學(xué)、流行病學(xué)和臨床需求決定了SARS-CoV-2檢測的首選流程。在中國疫情暴發(fā)的第一階段，所有檢測均由中國疾控中心和公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室完成。隨著時(shí)間推移，出現(xiàn)了持續(xù)的跨區(qū)域傳播，快速診斷和檢測成為暴發(fā)期間對疫情進(jìn)行防控的重要組成部分。在中心實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行通量有限的檢測變得不夠理想，因?yàn)檫\(yùn)輸樣本延長了周轉(zhuǎn)時(shí)間，并增加了生物安全性方面的風(fēng)險(xiǎn)。
鑒于病毒在中國的高流行性，包括CDC實(shí)驗(yàn)室、公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室和獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室在內(nèi)的所有合格實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)為此次疫情暴發(fā)提供體外診斷服務(wù)。目前，我們所知道的是，檢測速度加快有助于降低感染人數(shù)。
Charlton and Zelyas：在疫情暴發(fā)的當(dāng)前階段，在北美的公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行SARS-CoV-2檢測很有意義。檢測僅限于具有前往特定地點(diǎn)暴露史或有特定接觸歷史的個(gè)人，商業(yè)的檢測才剛剛開始運(yùn)作，并且檢測的樣本總數(shù)相對較低，因此非常適合在公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。但是，考慮到病毒傳播的速度，以及各國無法有效控制病毒傳播，檢測需求可能會大大增加。此外，目前由公共衛(wèi)生部門提供的檢測門檻（即僅對具有特定癥狀且具有特定旅行/接觸歷史的樣本進(jìn)行檢測）并不能持久，因?yàn)闈M足此類要求的樣本量會飛速增長，我們已經(jīng)看到這種情況在安大略省和不列顛哥倫比亞省中發(fā)生。
如果病毒感染在北美人群中持續(xù)存在，檢測的方案則需要更改。那時(shí)，可能需要重新評估資源以對所有可疑患者進(jìn)行檢測。目前一些地區(qū)正在研究如何將SARS-CoV-2檢測納入常規(guī)呼吸道病毒檢測的工作流程。隨著北美感染此病毒的人數(shù)越來越多，可能需要將SARS-CoV-2檢測任務(wù)分發(fā)給急診實(shí)驗(yàn)室以加快檢測速度。加拿大的一些區(qū)域已經(jīng)開始采用這一方案。
Rhoads：SARS-CoV-2核酸檢測的實(shí)驗(yàn)室選擇應(yīng)與該病毒的流行程度以及臨床和公共衛(wèi)生需求相一致。如果美國以后的SARS-CoV-2的流行程度很高并且成為像流感一樣的存在，則應(yīng)該將檢測任務(wù)分配給當(dāng)前有能力執(zhí)行呼吸道病毒核酸檢測的所有實(shí)驗(yàn)室。如果美國的病例蔓延仍局限在大多數(shù)國外輸入的病例，那么繼續(xù)將檢測范圍限制在公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室是合理的——在這些實(shí)驗(yàn)室中，實(shí)驗(yàn)者可以與公共衛(wèi)生流行病學(xué)家密切合作，以幫助識別和追蹤病例。如果有效的藥物能成為治療患者的重要措施，那么為了盡快給患者提供最佳治療方案，核酸檢測的周轉(zhuǎn)時(shí)間就顯得尤為重要，在這種情況下，即使疾病患病率相對較低，采取更多的分散式實(shí)驗(yàn)室檢測也是更加合理的選擇。
實(shí)驗(yàn)室檢測人員和一線醫(yī)療人員需要采取哪些安全措施？
Babcock：對SARS-CoV-2或?qū)碜砸伤苹颊叩臉悠愤M(jìn)行檢測時(shí)，所采取的安全措施與常規(guī)用于檢測其他呼吸道病毒病原體時(shí)并無不同。使用標(biāo)準(zhǔn)安全操作指南可以在實(shí)驗(yàn)室中對樣品進(jìn)行安全管理。在臨床環(huán)境中，傳播途徑是選擇保護(hù)措施的依據(jù)。與大多數(shù)呼吸道病毒相似，新型的冠狀病毒通過呼吸道飛沫傳播，當(dāng)感染者咳嗽或打噴嚏時(shí)，將會釋放飛沫，從而傳染給其他人。CDC建議醫(yī)護(hù)人員佩戴好個(gè)人防護(hù)設(shè)備，包括防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡和呼吸器。
Pan：在SARS暴發(fā)期間有許多醫(yī)護(hù)人員被感染。因此，在此次疫情期間，應(yīng)著重考慮到醫(yī)護(hù)人員也有很高的感染風(fēng)險(xiǎn)，另一個(gè)需要考慮的是醫(yī)院可能出現(xiàn)的聚集性感染。一旦出現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員的感染情況，就應(yīng)該在該醫(yī)院中實(shí)施更加嚴(yán)格的感染控制措施，而這一點(diǎn)需要大量的防護(hù)資源予以支持。到目前為止，SARS-CoV-2的傳播途徑尚未完全闡明，除了飛沫傳播和接觸傳播之外，已經(jīng)證實(shí)，存在通過氣溶膠和糞便傳播的可能性。根據(jù)現(xiàn)有的這些證據(jù)與和SARS-CoV-2的致病性，需要生物安全3級實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病毒分離和相關(guān)檢測，而臨床樣品可以在生物安全2級實(shí)驗(yàn)室中由專業(yè)人員在使用適當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)設(shè)備（PPE）的情況下處理。一些實(shí)驗(yàn)室對標(biāo)本先進(jìn)行滅活再檢測，此舉措對檢測靈敏度的影響尚不清楚，但不可忽視滅活導(dǎo)致假陰性結(jié)果的可能。
Charlton and Zelyas：在實(shí)驗(yàn)室環(huán)境中，通用的預(yù)防措施（工作服、手套、在生物安全柜內(nèi)操作）足以保護(hù)對原始樣品進(jìn)行操作的醫(yī)護(hù)人員。如果在生物安全柜之外執(zhí)行有氣霧生成的操作，則應(yīng)使用增強(qiáng)的2級預(yù)防措施（例如額外佩戴N95口罩）。
至于照顧病人的醫(yī)護(hù)人員，在護(hù)理可疑/確診病例時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持采用預(yù)防措施，包括戴上外科口罩和護(hù)目鏡，防止接觸和飛沫傳染。在此前提下安全地收集鼻咽拭子，此過程不需要N95呼吸器。但如果執(zhí)行的操作會產(chǎn)生氣溶膠（氣管插管、抽吸呼吸道），則還應(yīng)采取更周密的預(yù)防措施，包括佩戴N95呼吸器和眼睛防護(hù)裝置。
當(dāng)患者密度很大時(shí)(距離，使用霧化器有可能會造成感染。在SARS暴發(fā)期間，有很多因素導(dǎo)致患者在醫(yī)院病房中被感染，例如使用氧氣機(jī)、病床之間的距離過近、洗手臺公用，以及在病房內(nèi)進(jìn)行了復(fù)蘇救治等。鑒于SARS-CoV-2可能通過糞口傳播，洗手臺的合理規(guī)劃和使用對于防止醫(yī)院內(nèi)傳播具有重要意義。
Rhoads：美國CDC依據(jù)當(dāng)下對病毒和疾病的最新了解，持續(xù)更新實(shí)驗(yàn)室的生物安全性要求。目前，常規(guī)的生物安全2級實(shí)驗(yàn)室操作條件足以處理SARS-CoV-2疑似患者的樣本，但具有潛在傳染性的樣本應(yīng)僅在生物安全柜中進(jìn)行操作。CDC明確建議不要對可能含有SARS-CoV-2的樣本進(jìn)行病毒培養(yǎng)。
與以往的呼吸道病毒暴發(fā)相比，當(dāng)前的SARS-CoV-2暴發(fā)情況有何不同？
Poon：SARS-CoV-2具有很高的傳染性，R0約為2.5。與SARS和MERS不同，它在疾病早期就可以在人與人之間傳播。此外，出現(xiàn)了無癥狀的病例，這在SARS的暴發(fā)過程中是未曾見到的。因此，中斷傳播鏈變得十分困難。最后一點(diǎn)，除了那些感染后康復(fù)的患者，世界上大多數(shù)人對SARS-CoV-2都沒有免疫力。
Charlton and Zelyas：目前來看SARS-CoV-2的傳播方式與MERS（中東呼吸綜合征）的傳播方式截然不同。MERS在人與人之間沒有持續(xù)傳播，而是經(jīng)由多種人畜共患病源感染人類。這也是MERS感染人數(shù)相對較少（約2500例）且疫情尚未在全球蔓延的原因之一。MERS的R0通常被認(rèn)為是
與MERS相比，SARS存在人際持續(xù)傳播的現(xiàn)象，并導(dǎo)致了超過8000人的感染。SARS的R0在2到5之間，并通過空氣中的飛沫傳播。最常見的傳播途徑是直接接觸粘膜和飛沫傳播。SARS的傳播很少出現(xiàn)在偶然的接觸中，只有處于高暴露環(huán)境下（例如在飛機(jī)上、醫(yī)護(hù)人員操作可能產(chǎn)生氣溶膠的程序等）才有被傳染的可能。這與當(dāng)前暴發(fā)的SARS-CoV-2不同，雖然SARS-CoV-2 的R0值估計(jì)為1.4-3.9，但近距離和短暫接觸者被傳染很普遍。隨著更多信息的收集和揭示，它的R0數(shù)值仍有更改的可能。
Babcock：與人類史上前兩次冠狀病毒暴發(fā)（SARS和MERS）相比，到目前為止，SARS-CoV-2的傳播范圍最廣，感染人數(shù)最多。雖然目前估計(jì)80％的病例為輕度病例，并且病死率估計(jì)為2％左右，但我們?nèi)匀粵]有對無癥狀患者或輕癥患者的嚴(yán)重程度做詳細(xì)研究，這類患者并不能被很好的確診，因此，所有感染者的病死率可能要低于預(yù)計(jì)值。
Rhoads：最近出現(xiàn)的呼吸道病毒包括2009 H1N1流感病毒、SARS和MERS。SARS和MERS比SARS-CoV-2更具致命性，但它們暴發(fā)的規(guī)模較小，這是因?yàn)镾ARS和MERS人群傳播能力較弱，更容易控制它們的蔓延。而在這三種病毒中，H1N1與SARS-CoV-2的發(fā)病率和病死率最為相近。盡管當(dāng)前全球范圍內(nèi)有已經(jīng)有很多患者死于SARS-CoV-2感染，但其病死率仍遠(yuǎn)低于SARS（約為15％）和MERS（估計(jì)為 34％）。H1N1和SARS-CoV-2的病死率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于SARS和MERS。
在這次疫情中，公眾的認(rèn)知如何影響SARS-CoV-2的防控工作？
Pan：經(jīng)歷過SARS，公眾對傳染病暴發(fā)的認(rèn)知更加深刻，尤其是中國，在社會的廣泛接受態(tài)度下，采取了一些嚴(yán)格的防控措施來控制疫情蔓延，包括限制人員跨地區(qū)流動(dòng)、取消公共聚會、學(xué)校暫緩開學(xué)、居家隔離等措施。考慮到SARS-CoV-2可以在癥狀出現(xiàn)前傳播和無癥狀時(shí)傳播，僅靠這些政策可能不足以在短期內(nèi)控制SARS-CoV-2的暴發(fā)。但這些手段也表現(xiàn)出了積極作用，例如減少了感染人數(shù)，延遲了病毒的傳播。而采取這些措施的長期有效性和成本仍有待確定。
Charlton and Zelyas：在加拿大（我認(rèn)為在許多其他地區(qū)也是這樣），媒體的報(bào)道引起了人們對該病毒的極大恐懼，也因此，政府收到了許多針對SARS-CoV-2檢測的請求，盡管很多要求被檢測的人只是因?yàn)榭謶侄墙?jīng)歷了實(shí)際情況下的暴露，這導(dǎo)致一些轄區(qū)加強(qiáng)了對這些需求進(jìn)行分類和評估。而在另一些地區(qū)，盡管檢測部門知道一些測試請求是不合理的，但由于測試量太大，無法逐一審查，只能對所有收到的樣本進(jìn)行檢測。
從公共衛(wèi)生學(xué)的角度看，加拿大對疑似病例的管理方法在很大程度上是合理的。例如，在艾伯塔省，所有可疑病例都通過衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員來進(jìn)行分類，如果患者病情未嚴(yán)重到需要住院的程度，則建議他們自行隔離，直到排除SARS-CoV-2的感染可能性為止。其他省份也采用了相同的策略，建議采取自行隔離的策略，以減少醫(yī)院病床的負(fù)擔(dān)，并減輕病毒在醫(yī)院內(nèi)傳染給易感人群（住院患者）的可能性。
在極少數(shù)情況下，“新冠病毒起源于中國”的說法導(dǎo)致了種族偏見和恐懼。我們的一些亞洲工作人員因偶發(fā)咳嗽而被其他人擔(dān)心是SARS-CoV-2的感染者，也正因此許多不符合檢測要求的人都提出了檢測請求。因此，從公共衛(wèi)生的角度，建議媒體邀請臨床專家前來普及病毒的起源和傳播途徑，可能有助于大家更清晰理性地認(rèn)知疫情。
Rhoads：公眾對SARS-CoV-2的持續(xù)關(guān)注增加了大家向急診部門求助的病例數(shù)量，他們擔(dān)心自己已經(jīng)暴露于病毒甚至已經(jīng)感染疾病。但需要提醒民眾注意的是，此季節(jié)仍存在一些常見疾病，比如說出現(xiàn)流感樣癥狀的患者可能患上了流感而不是感染了新冠病毒。本季度在美國每15個(gè)人中就有1人感染流感，而相比之下，目前SARS-CoV-2的發(fā)病率要低得多。
我們可以從當(dāng)前的疫情防控中學(xué)到哪些策略來應(yīng)對今后可能出現(xiàn)的類似情況？專業(yè)協(xié)會、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和監(jiān)管機(jī)構(gòu)可以采取哪些方式來更好地應(yīng)對類似于SARS-CoV-2的疫情？
Pan：與過去的呼吸道病原體相比，SARS-CoV-2具有一些顯著的特征。與SARS-CoV和MERS-CoV相比，它具有低病死率和高傳染性。與其他人類冠狀病毒或季節(jié)性流感相比，SARS-CoV-2在老年患者和基礎(chǔ)疾病患者中引起了較高的發(fā)病率和病死率。
從此次疫情中我們可以學(xué)到那些教訓(xùn)呢？首先，病原體是在持續(xù)進(jìn)化的，因此應(yīng)及時(shí)修改基于先前認(rèn)知的初步評估和預(yù)測。第二，對于醫(yī)護(hù)人員和公共衛(wèi)生專家來說，需要加強(qiáng)對早期病情的診斷，病例管理與針對醫(yī)療人員的保護(hù)措施也亟待實(shí)施。第三，對于新發(fā)或再發(fā)傳染病，我們需要始終保持開發(fā)快速診斷檢測的能力，在這次SARS-CoV-2暴發(fā)后，在很短的時(shí)間內(nèi)，科學(xué)家開發(fā)了許多分子檢測方法和血清學(xué)檢測方法。同時(shí)，SARS-CoV-2的全基因組測序極大地促進(jìn)了疫情控制。我們也期待著未來可能出現(xiàn)的針對新興病原體更靈敏更準(zhǔn)確的檢測技術(shù)。
Persing：也許我們需要重新考慮的并不是“僅對某種疾病做出反應(yīng)”的應(yīng)對策略。我們需要做的是創(chuàng)建一個(gè)更加主動(dòng)高效的應(yīng)對機(jī)制，來更好地進(jìn)行診斷和治療，從而為下一次病毒暴發(fā)做好準(zhǔn)備。
Charlton and Zelyas：公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室面臨的主要挑戰(zhàn)之一是檢測用品的短缺。全球各國都面臨著試劑、標(biāo)本采集套件和N95呼吸器短缺的問題。即使是常規(guī)呼吸道測試用品的供給也面臨著挑戰(zhàn)，我們需要與多個(gè)不同的供應(yīng)商合作以維持正常的檢測能力。例如，H1N1大流行的時(shí)候，實(shí)驗(yàn)室開始儲備應(yīng)急檢測用品，但這些儲備策略也存在問題，比如說儲備了數(shù)以百萬計(jì)的外科口罩而N95呼吸器仍然不足。應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)院管理者與他們的微生物臨床實(shí)驗(yàn)室人員進(jìn)行溝通，以調(diào)整應(yīng)急庫存，確保下次不再出現(xiàn)類似的問題。
Babcock：公共衛(wèi)生部門的響應(yīng)既要迅速也要具有前瞻性。適用于出現(xiàn)少數(shù)病例時(shí)的指南并不適用于出現(xiàn)大流行的情況。盡早獲得可靠的檢測手段是制訂應(yīng)對措施的關(guān)鍵，這可以更好地評估實(shí)際病例數(shù)、地理和社區(qū)分布，并采用適當(dāng)?shù)目刂拼胧?/p>
Rhoads：信息的快速共享對公共衛(wèi)生、臨床團(tuán)隊(duì)和公眾都是有益的。這也有利于更好地組織和整理這些信息，并為將來可能的暴發(fā)提供參考。例如，在我們的醫(yī)院系統(tǒng)中，我們有針對不同群體的防護(hù)指南，包括護(hù)理人員、急診醫(yī)生、住院醫(yī)生、感染控制人員、實(shí)驗(yàn)室人員和環(huán)境服務(wù)人員等。在臨床和公共衛(wèi)生防護(hù)的過程中，每個(gè)成員都扮演著必不可少的角色，他們在未來的疫情暴發(fā)中也將發(fā)揮重要作用。因此，如果有機(jī)會的話，我們可以共同創(chuàng)建在線分享平臺，以共享這些為不同工作人員量身定制的指導(dǎo)文件和清單。
如何讓以上這些分工不同的群體相互配合也存在著挑戰(zhàn)。例如，CDC更偏向使用鼻咽拭子/口咽拭子樣品進(jìn)行檢測，但在臨床護(hù)理中，收集這類樣本并不是常規(guī)操作的一部分，我們的機(jī)構(gòu)必須要了解并妥善處理這種差異。同樣，一些一線醫(yī)護(hù)人員也沒有負(fù)壓室的操作環(huán)境，因此，當(dāng)出現(xiàn)疑似感染的患者時(shí)，由于設(shè)備的限制，他們沒有條件按照防控建議進(jìn)行操作。這些問題并不是某一個(gè)機(jī)構(gòu)所獨(dú)有的，我們需要一個(gè)平臺，更快地提供和傳播更加確切的信息。
Poon：從SARS和MERS事件中，我們已經(jīng)學(xué)到了很多東西。世衛(wèi)組織于2015年制定了研發(fā)藍(lán)圖，冠狀病毒一直被列為重點(diǎn)關(guān)注疾病之一。這些措施表明我們已經(jīng)學(xué)會從歷史事件中學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，以應(yīng)對下一次疫情的暴發(fā)。SARS-CoV-2的出現(xiàn)時(shí)間還并不長，許多工作已經(jīng)在過去幾周完成了，其中一些成果非常值得贊揚(yáng)。每一天我們對病毒的認(rèn)知都會更加深刻，相信經(jīng)歷過此次疫情之后，面對未知的下一次病毒暴發(fā)，我們將掌握更多主動(dòng)權(quán)。
參與采訪的專家：
1. Yang Pan (潘陽)
北京市疾病預(yù)防控制中心傳染病與地方病控制研究所副研究員。
2. Leo Poon (潘烈文)
香港大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授兼系主任，工作主要集中在流感病毒和冠狀病毒的研究上，他是首批解碼SARS病毒序列的人之一，同時(shí)也是國際冠狀病毒研究組的委員會成員（自2006年起）。
3. Carmen Charlton
加拿大艾伯塔大學(xué) (University of Alberta) 醫(yī)學(xué)與牙科學(xué)院診斷與應(yīng)用微生物學(xué)系，助理教授，主要研究方向?yàn)榕R床微生物學(xué)。
4. Nathan Zelyas
加拿大艾伯塔大學(xué) (University of Alberta) 埃德蒙頓分校醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué)系醫(yī)師，項(xiàng)目主任。
5. David Persing
美國賽沛（Cepheid）分子診斷公司執(zhí)行副總裁兼首席醫(yī)療技術(shù)官，指導(dǎo)全球研發(fā)活動(dòng)，確定和創(chuàng)建新的研發(fā)計(jì)劃和戰(zhàn)略規(guī)劃。
6. Daniel Rhoads
美國俄亥俄州克利夫蘭大學(xué)（University Hospitals Cleveland Medical Center, US）微生物學(xué)主任，國家病毒疾病病理監(jiān)測中心臨床實(shí)驗(yàn)室主任。
7. Hilary Babcock
BJC預(yù)防感染和流行病學(xué)部門的醫(yī)學(xué)總監(jiān)，Barnes-Jewish和St. Louis兒童醫(yī)院的職業(yè)健康（傳染病）醫(yī)學(xué)總監(jiān)。為BJC醫(yī)院制定的政策和程序提供醫(yī)療指導(dǎo)，為患者及醫(yī)護(hù)人員提供預(yù)防感染的專業(yè)建議。
