幫助控制成本 減輕患者負(fù)擔(dān)

 

　　衛(wèi)生技術(shù)是醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)和靈魂，新技術(shù)的快速使用可以占據(jù)學(xué)科發(fā)展的制高點(diǎn)，但也往往意味著高投入、高成本，以及病人較高的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；由于使用經(jīng)驗(yàn)不足，也意味著風(fēng)險(xiǎn)較高。

 

　　例如，臨床的植入性醫(yī)療器械同一類常有好幾代產(chǎn)品，有些產(chǎn)品的代際區(qū)別并不明顯，或者其基本原理和基本結(jié)構(gòu)沒有改變，但新產(chǎn)品價(jià)格往往高于經(jīng)典產(chǎn)品。如果新產(chǎn)品用量過大必將導(dǎo)致治療成本和患者費(fèi)用過高，而治療效果差異不大。

 

　　醫(yī)院基于衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估進(jìn)行決策，則能夠在鼓勵(lì)技術(shù)進(jìn)步和創(chuàng)新的同時(shí)，避免對(duì)新技術(shù)或新產(chǎn)品的盲目追捧，合理控制醫(yī)院的資源投入、成本和患者負(fù)擔(dān)。簡(jiǎn)單地說，就是要回答技術(shù)應(yīng)用對(duì)醫(yī)院發(fā)展和日常運(yùn)營(yíng)帶來的正反兩方面的影響。

 

　　例如，上海市第六人民醫(yī)院在2013年的一次評(píng)估中發(fā)現(xiàn)，新型腎形椎間融合器的安全性、有效性與傳統(tǒng)的直型融合器相比沒有優(yōu)勢(shì)，但其價(jià)格明顯要高，故將直形融合器作為基本器械，鼓勵(lì)臨床使用，同時(shí)規(guī)定腎形融合器用量不得超過椎間融合器總用量的40%。與控制前相比，該類患者費(fèi)用降低22%。

 

　　再比如，有些新產(chǎn)品只是對(duì)某些病人或疾病類型效果比較好，應(yīng)該有限制地使用。加拿大麥吉爾大學(xué)醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估部門從2004年到2011年通過建議“拒絕”或“嚴(yán)格限制使用”相關(guān)技術(shù)，共為其節(jié)約成本912萬美元。2012年，該中心經(jīng)評(píng)估后，將藥物洗脫支架嚴(yán)格控制在具有再狹窄危險(xiǎn)的患者使用，如糖尿病患者冠脈病損長(zhǎng)度超過20mm、行二次支架植入的患者等。

 

　　移植宏觀衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估不可取

 

　　事實(shí)上，國(guó)家在制定衛(wèi)生政策、醫(yī)保支付決策時(shí)也要進(jìn)行衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估，但由于這種國(guó)家層面的評(píng)估在數(shù)據(jù)、方法和結(jié)果等方面都是用于宏觀衛(wèi)生政策的，很難直接運(yùn)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

 

　　首先，宏觀衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估所采用的數(shù)據(jù)一般來自較大范圍，往往不太適合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體情況，特別是經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)。

 

　　其次，宏觀衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估需要經(jīng)過一個(gè)嚴(yán)格的文獻(xiàn)收集、評(píng)價(jià)和分析過程，往往需要一個(gè)較龐大的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)經(jīng)歷幾個(gè)月甚至幾年的工作，而醫(yī)院沒有足夠的專業(yè)人員，且醫(yī)院管理者做出采購(gòu)或管理決策往往無法等待這么長(zhǎng)時(shí)間。

 

　　最后，醫(yī)院管理者決策所關(guān)注的信息與宏觀衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估提供的信息也有所區(qū)別。比如在經(jīng)濟(jì)因素方面，醫(yī)院管理者比較關(guān)注對(duì)預(yù)算的影響、收費(fèi)、醫(yī)保支付、投入和受益比等；醫(yī)院對(duì)引進(jìn)新技術(shù)或新產(chǎn)品的決策，還必須考慮是否與其學(xué)科特色和發(fā)展等戰(zhàn)略目標(biāo)相符，這都是宏觀衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估無法提供的。

 

　　因此，有必要將宏觀衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的經(jīng)典方法與醫(yī)院決策特點(diǎn)相結(jié)合，探索出適合醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估方法和機(jī)制。

 

　　隨著醫(yī)改的逐步深入，藥品零加成、耗材加成限制、檢驗(yàn)檢查收費(fèi)下降、新的收費(fèi)方式（如按病種收費(fèi)、DRGs管理）逐步實(shí)施等，醫(yī)院面臨的成本控制壓力越來越大，開展衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的必要性越來越顯現(xiàn)。

 

　　近十年以來，我國(guó)陸續(xù)有醫(yī)院從醫(yī)學(xué)裝備管理領(lǐng)域開始實(shí)踐醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估，但到目前為止，我國(guó)大部分被稱作醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的實(shí)踐，仍然是建立在專家意見或業(yè)務(wù)管理委員會(huì)決議基礎(chǔ)上的醫(yī)院新技術(shù)準(zhǔn)入過程，尚無國(guó)際上通稱的專門為醫(yī)院服務(wù)的HB-HTA Unit相關(guān)的探索實(shí)踐，而決策者循證決策意識(shí)不足、評(píng)估人才缺乏和本土化衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)證據(jù)缺乏，則是在中國(guó)開展醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估面臨的主要困難。

 

　　建議國(guó)家盡快制定相關(guān)政策，支持公立醫(yī)院或醫(yī)院集團(tuán)建設(shè)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估部門，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在做出引進(jìn)重大新技術(shù)裝備的決策前進(jìn)行技術(shù)評(píng)估，在醫(yī)保目錄制定、收費(fèi)價(jià)格制定以及集中采購(gòu)過程中充分參考衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)證據(jù)。通過醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)管理人員與專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)的合作，盡快探索出符合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估方法、流程及相關(guān)制度。

 

　　延伸閱讀——

 

　　醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的四種模式

 

　　為了更加科學(xué)合理地選擇新技術(shù)及其相關(guān)產(chǎn)品，已有越來越多的國(guó)家使用醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估幫助決策。醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估從初級(jí)到高級(jí)有四種模式：

 

　　“使者模式”——瑞典等國(guó)家在進(jìn)行國(guó)家（或地方）衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估時(shí)，會(huì)邀請(qǐng)一些著名的臨床專家參與，由專家將評(píng)估形成的建議傳播到各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這種模式并不是真正為醫(yī)院進(jìn)行衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估，而是將國(guó)家（或地方）層面的宏觀評(píng)估結(jié)果由這些“使者”傳播到醫(yī)院。

 

　　微型評(píng)估模式——丹麥等國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)使用一種包含臨床效果、經(jīng)濟(jì)效益等多方面問題的標(biāo)準(zhǔn)表單，由專業(yè)人員收集數(shù)據(jù)、完成表單填寫后交由決策者決策。

 

　　內(nèi)部委員會(huì)模式——由跨學(xué)科人員組成，對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員或?qū)Ｂ氃u(píng)估人員提供的證據(jù)進(jìn)行評(píng)審，為決策提出建議。

 

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估部門，也可委托外部專門的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)，由全職的專業(yè)評(píng)估人員完成評(píng)估過程并提出建議，能夠推動(dòng)循證的臨床實(shí)踐和管理決策，被公認(rèn)為是發(fā)展趨勢(shì)。